新生兒窒息復蘇的熱點與挑戰(zhàn)
虞人杰
作者單位：100016 北京，清華大學第一附屬醫(yī)院兒科
隨著復蘇進展與熱點的討論及2005年國際新生兒復蘇協(xié)議 、國際新生兒復蘇指南及美國心臟協(xié)會/美國兒科學會（AHA/AAP）關于2005年新生兒復蘇指南主要改變的發(fā)表,使新生兒復蘇有了新的依據(jù)和發(fā)展。也給我國新生兒窒息復蘇工作提出新的挑戰(zhàn)。文獻報告估計全世界每年400 萬新生兒死亡中有23%以及在死亡年齡< 5歲的兒童中有8% 與出生時的窒息有關。我國婦幼衛(wèi)生監(jiān)測顯示：2005年前三位死因為早產(chǎn)、出生窒息及肺炎，窒息仍為第2死因。雖然我國衛(wèi)生部于2003年已啟動新生兒窒息復蘇培訓項目，多年來我國復蘇工作也取得新的成績。但從窒息復蘇的理念；如何從循證醫(yī)學的要求使窒息復蘇更規(guī)范、合理和有效；對一些熱點組織國內(nèi)前瞻性隨機對照研究的開展；進一步擴展培訓尤其使廣大縣、鄉(xiāng)基層的圍產(chǎn)工作者都受益；有組織的開發(fā)復蘇器械、設備等方面都存在一定的差距、挑戰(zhàn)和緊迫感。本文僅從新生兒復蘇環(huán)境、用氧、溫度管理（包括早產(chǎn)兒及復蘇后）、通氣策略和裝備、胎糞吸引、及窒息效果檢查等部分熱點問題進行討論，并期望找出我國在這方面的差距，以結合國情、應對挑戰(zhàn)、創(chuàng)造條件、努力提高我國新生兒窒息復蘇的質量，進一步降低新生兒窒息的病死率和傷殘率。
一、現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)：Leone[5 ]報告，2004年美國產(chǎn)房復蘇實踐調(diào)查結果:797個醫(yī)療單位70%來自III級新生兒重癥監(jiān)護單位（NICU）,人工通氣設備中51%使用氣流充氣式氣囊，40%自動充氣式氣囊，T形組合（T-piece）復蘇器14%；使用脈搏氧飽和度儀52%，產(chǎn)房中有濃度氧42%，最初復蘇時77%用純氧，68%的單位用氧飽和度儀調(diào)整吸入氧濃度；32%單位應用CO2檢測器確定氣管導管的位置；29%使用塑料袋包裹早產(chǎn)兒保溫；76%單位在復蘇中用持續(xù)氣道正壓給氧（CPAP）或呼氣末正壓（PEEP） 。上述數(shù)據(jù)已在2005年的國際新生兒復蘇指南[2]中體現(xiàn)。與此相比，目前我國新生兒窒息復蘇環(huán)境和理想的干預方法需要進一步提高，且復蘇方法對生后即刻的新生兒（尤其是早產(chǎn)兒）也不盡理想，大多數(shù)的產(chǎn)房或手術室存在的問題是：
（1）大部分基層單位不能使新生兒處于合適的中性環(huán)境溫度；
（2）不能進行持續(xù)的生命體征的監(jiān)護，心率只能靠聽診器聽或觸診臍血管的搏動來判斷；
（3）氧合狀態(tài)則根據(jù)患兒的膚色進行估計；
（4）絕大多數(shù)單位無濃度氧，仍用純氧且未經(jīng)加溫和濕化；
（5）加壓給氧無壓力檢測，不能控制PIP及PEEP等。
二、新生兒復蘇的熱點問題
1．有關復蘇用氧：新指南指出[3]：解決新生兒復蘇過程中關于給氧的所有問題目前尚無足夠的依據(jù)。
（1）對足月新生兒：該指南推薦當患兒有紫紺或者在復蘇時需要正壓通氣時給100%的氧；然而，研究認為復蘇時用低于100%濃度的氧也可能獲得成功；如果用低于100%濃度的氧復蘇時，在生后90秒內(nèi)仍無改善應該提高氧濃度至100%；如果無氧源時,可用空氣氧進行正壓通氣。
（2）對于小早產(chǎn)兒（小于32孕周）在分娩中應注意避免過高的組織氧合：該指南推薦復蘇時用空氧混合儀及脈搏氧飽和度儀監(jiān)察；開始正壓通氣時用氧濃度應在空氣氧與100%氧濃度之間，研究尚未證實以哪個特定的氧濃度開始為宜；調(diào)節(jié)氧濃度使氧飽和度漸增至90%，當氧飽和度超過95%時需降低氧濃度；如果心率未能快速升高至>100次/min，須糾正通氣中存在的任何問題并使用100%氧。尚無信服的證據(jù)證明：復蘇時短暫應用100%氧對早產(chǎn)兒有傷害。一組研究顯示早產(chǎn)兒（<33周）暴露于80％氧時的腦血流比暴露于空氣時偏低。有動物實驗資料表明相反的結果，特別是用空氣較用純氧時血壓及腦血流降低。Saugstad(2005) 在窒息新生兒使用空氣或純氧復蘇的一篇薈萃分析中分析5個研究1737例新生兒，881例用21%濃度的氧，856例使用純氧，新生兒病死率分別為8.0及 13.0%; 5分鐘阿氏評分各為6.63±1.9及6.45±1.9分(P<0.05);90s時心率各為116±24次/min及111±25次/min (P<0.01)；出現(xiàn)第1次呼吸時間分別為1.8±3.2min及2.3±3.7min (P<0.01)。各項指標均顯示21%氧均比純氧好。Vento等對830例足月窒息兒進行隨機對照雙盲的系列研究，生后72h與對照組 （無窒息組）相比，兩組均有血還原型谷胱甘肽（GSH）降低，氧化型谷胱甘肽 (GSSG)，OxR（純氧）組更為明顯，且與高氧血癥呈正相關，28 d時OxR組GSSG、 SOD 仍處于高水平。血GSH/GSSG 比值是反映機體過氧化與抗氧化之間平衡的指標之一，RAR（空氣）組此比值為53±9，與正常對照組50±12比較，差異無統(tǒng)計學意義，而OxR組為15±5，明顯低于對照組。 這反映了再灌注期間的高氧狀態(tài)產(chǎn)生的大量氧自由基抑制了機體的抗氧化系統(tǒng)，并且這種繼發(fā)于高氧血癥的氧化應激一直可持續(xù)到生后 4W。但目前尚無純氧復蘇患兒隨訪預后報告。Saugstad(2006) 在一篇“新生兒復蘇用氧，多少才足夠？” 的述評中指出目前尚缺乏足夠的證據(jù)以確定新生兒復蘇時初始氧的使用濃度，他們的觀點認為新生兒復蘇時初始時應避免使用純氧。
臨床數(shù)據(jù)已表明與空氣復蘇比較純氧有下列不利：
（1）增加新生兒死亡率（約40%）
（2）至少在生后4周內(nèi)提高了氧化應激
（3）增加了心肌和腎的損傷
（4）延遲康復（顯著降低5min Apgar評分和心率，第一次啼哭或呼吸時間延遲）
（5）增加復蘇和給氧的時間
（6）與兒童期白血病及癌癥發(fā)生風險的增高相關。
動物實驗也顯示：
（1）增加神經(jīng)系統(tǒng)損傷及腦損傷
（2）誘發(fā)肺、心和腦部炎癥
（3）提高肺阻力和反應性
（4）提高氧化應激
（5）激活轉錄因。Tyree(2006)在新生豬的缺氧缺血腦損害模型的實驗研究中結果顯示：與21%空氣氧比較100%氧的使用增加缺氧缺血腦干神經(jīng)細胞死亡，，100%氧可引起腦干細胞的毒性以及可看到明顯的遠期的神經(jīng)系統(tǒng)不良后果
。 以上結果雖尚未定論,但目前在窒息復蘇中要避免用純氧。我國目前傳統(tǒng)應用的自動充氣式氣囊做面罩或氣管導管正壓人工呼吸時均帶有儲氧管或袋，能提供90%~100%氧濃度，不接儲氧管或袋能提供40%氧濃度。因此不接儲氧管或袋的氣囊做正壓人工呼吸時對需要復蘇的足月兒或早產(chǎn)兒復蘇時初始40%濃度的氧使用應該是安全的，還應進一步研究來證實。
2．溫度管理：
（1）保溫：＜28周 的早產(chǎn)兒生后先不擦干即用塑料袋或塑料保鮮膜（食品用防熱）包裹再放在常規(guī)的輻射熱臺上可顯著改善體溫
。故推薦：極低出生體重兒仍有低體溫危險，認為在輻射熱暖臺使用塑料袋或塑料保鮮膜包裹比常規(guī)技術保溫好
[2]。（2）避免高溫：缺血時及缺血后高體溫與腦損傷有關，需要復蘇的新生兒應以達到體溫正常為目的，應避免需要復蘇新生兒的醫(yī)源性體溫過高
[3]。（3）窒息新生兒復蘇后推薦常規(guī)使用全身性或選擇性腦部亞低溫尚無足夠的依據(jù)
，Gluckman等報告
234例中，中、重度新生兒缺氧缺血性腦病（HIE）伴振幅整合腦電圖（aEEG）異常的足月新生兒在生后 6 h 內(nèi)頭部降溫 72h，維持直腸 溫度34~35°C，治療組110例，常規(guī)對照組118例。比較結果指出：亞低溫對伴有 aEEG 極嚴重改變的 HIE 患兒（46例）是無效的， 而對伴有aEEG 不太嚴重改變的患兒（172例）是有效的。因此對亞低溫的治療效果還需進一步研究，進一步的臨床試驗需要決定哪一類新生兒和哪一種亞低溫方法更有效[3]。
3．通氣策略和通氣設備：
（1）通氣策略[1-2]：
①早產(chǎn)兒應特殊考慮PEEP的作用或在復蘇過程或復蘇后予CPAP；
②應用呼氣末正壓可保護對抗肺損傷并改善肺的順應性和氣體交換。復蘇過程中對絕大多數(shù)呼吸暫停的早產(chǎn)兒可用最大吸氣壓（PIP）20～25cmH2O（1cmH2O＝0.098kPa）行最初的通氣。如早產(chǎn)兒需迅速改善心率或未見胸廓起伏，則須更高的壓力；
③無足夠的證據(jù)推薦適合的初始壓力及呼吸頻率。
④在產(chǎn)房內(nèi)超低出生的早產(chǎn)兒使用CPAP，可以減少氣管插管需求，縮短機械通氣的天數(shù)及減少產(chǎn)后使用類固醇。Probyn 將孕妊125d的 20只小羊羔隨機分3組:A組，復蘇囊無PEEP； B組，用5ml/kg潮氣量加PEEP 8cmH2O；C組，10ml/kg潮氣量加PEEP 8cmH2O，人工通氣2小時。結果10ml/kg組引起嚴重低碳酸血癥，8cmH2O PEEP組氧合明顯改善，對早產(chǎn)兒控制潮氣量和PEEP可改善預后。但國際協(xié)議較客觀地指出：缺乏充分資料支持或反對在產(chǎn)房即刻或復蘇后立即常規(guī)使用CPAP。
(2)通氣設備[1-2]：
①T形組合（T-piece）復蘇器：一種可調(diào)節(jié)壓力的機械裝置，氧氣由T形組合復蘇器的病人氣體出口經(jīng)一個管道輸送到T形管復蘇器病人端，與面罩或氣管導管相連。 吸氣壓力控制鈕用于設定吸氣峰壓（PIP）， PEEP帽用于設定呼氣末正壓。壓力計用于設定和監(jiān)護吸氣峰壓、呼氣末正壓和最大氣道壓。用術者的手指控制氣流及限制壓力，提供恒定一致的PEEP及 PIP，維持功能殘氣量，更適合早產(chǎn)兒復蘇時的人工通氣的需要可用于新生兒面罩-氣囊或氣管導管正壓通氣，本裝置容易操作、使用靈活、壓力輸出安全正確并可代替臨時呼吸支持。
②喉罩氣道：一旦面罩通氣無效及氣管插管通氣失敗或不可能時，喉罩氣道將提供有效的通氣。這兩種通氣設備已納入國際復蘇指南，但在國內(nèi)尚未引進、生產(chǎn)和使用，需要積極創(chuàng)造條件使T形組合（T-piece）復蘇器早日用于復蘇現(xiàn)場尤其是早產(chǎn)兒的復蘇。因此，在有條件的單位除配置以上兩種復蘇裝置外還需要空氣-氧混合裝置（空-氧混合器）、測氧濃度儀及經(jīng)皮氧飽和度儀等，才能提高早產(chǎn)兒復蘇質量。
4．對羊水胎糞污染的胎兒是否采取口腔吸引的效果：Vain 報告2514例嬰兒隨機對照試驗比較結果，顯示：
（1）胎糞吸入綜合征（MAS）發(fā)生率未見明顯差異（抽吸組: 3.6% ；不抽吸組: 3.5%）；
（2）對人工呼吸需求或病死率、治療周期方面未見差異。結論：在氣管內(nèi)吸引胎糞前可取消口腔吸引。對羊水胎糞污染的新生兒是否需要氣管內(nèi)吸引，Wiswell 組織美國12個研究中心評估了有活力的胎糞污染新生兒采取氣管吸引胎糞是否能減少MAS的臨床研究 , 2094例新生兒隨機分為氣管插管吸引組1051例和常規(guī)處理組1043例。兩組MAS發(fā)生率分別為3.2% 及2.7%, 呼吸窘迫發(fā)生率各為3.8%及4.5%，差異均無統(tǒng)計學意義。氣管插管吸引并未減少MAS的發(fā)生。提出“有活力”（有活力的定義是：有規(guī)則呼吸或哭聲響亮、肌張力好及心率 >100次/min）的胎糞污染新生兒可觀察，先不用氣管吸引；而羊水胎糞污染新生兒“無活力”時仍需要進行氣管插管氣管導管連接胎糞吸引管吸引胎糞。目前，國內(nèi)已生產(chǎn)胎糞吸引管，但此理念及吸引技術應積極的推廣。
三、 窒息復蘇檢查和質量的評估方面應講究實效， O’Donnell2006年報告采用回顧分析產(chǎn)房復蘇錄象122例次，其中經(jīng)口氣管插管31例60例次，觀察不同層次醫(yī)生氣管插管成功率（用氣流信號、CO2 檢測及胸片核實）、導管插入氣管的時間及副反應。62%（37/60）成功，3組成功率和插入時間分別為：住院醫(yī)生24%，49±13s，主治醫(yī)生78%，32±13s，資深醫(yī)生86%，25±17s。23例次不成功，13例次放棄未通過，10例次位置不正確。還觀察到單用臨床評價惡化時間需長，而用氧飽和度儀在插管操作一半時間內(nèi)能監(jiān)察到惡化。得出經(jīng)驗愈多，成功率愈大時間愈短，氣流信號、CO2檢測是測定氣管導管的位置要比臨床評價更好，需要加強產(chǎn)房復蘇新生兒的監(jiān)察。Carbine等報告錄象可用于新生兒窒息復蘇質量的評估，其對100例次高危復蘇兒進行錄象，全部復蘇人員均有NRP合格證書，評估遵守NRP情況，結果有54%復蘇違背NRP指南（包括吸引技術、給氧技術、面罩正壓胸廓擴張差，再評估及用藥等不適當，12例氣管插管僅7例一次成功，4例在20s 內(nèi)完成，最長插管時間為50s）。因提示雖取得上崗證但還要不斷更新知識及定期進行培訓、復訓與考核，此點對我們也有借鑒意義。
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