四測(cè)（血壓、脈搏、呼吸、體溫的測(cè)量）
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血壓的測(cè)量
（一）目的
1.測(cè)量、記錄患者的血壓，判斷有無(wú)異常情況。
2.監(jiān)測(cè)血壓變化，間接了解循環(huán)系統(tǒng)的功能狀況。
（二）實(shí)施要點(diǎn)
1.評(píng)估患者：
（1）詢問(wèn)、了解患者的身體情況；（2）告訴患者測(cè)量血壓的目的，取得患者的配合。
2.操作要點(diǎn)：
（1）檢查血壓計(jì)。
（2）協(xié)助患者采取坐位或者臥位，保持血壓計(jì)零點(diǎn)、肱動(dòng)脈與心臟同一水平。
（3）驅(qū)盡袖帶內(nèi)空氣，平整地纏于患者上臂中部，松緊以能放入一指為宜，下緣距肘窩2-3厘米。
（4）聽診器置于肱動(dòng)脈位置。
（5）按照要求測(cè)量血壓，正確判斷收縮壓與舒張壓。
（6）測(cè)量完畢，排盡袖帶余氣，關(guān)閉血壓計(jì)。
（7）記錄血壓數(shù)值。
3.指導(dǎo)患者：
（1）告知患者測(cè)血壓時(shí)的注意事項(xiàng)。
（2）根據(jù)患者實(shí)際情況，可以指導(dǎo)患者或者家屬學(xué)會(huì)正確測(cè)量血壓的方法。
（三）注意事項(xiàng)
1.保持測(cè)量者視線與血壓計(jì)刻度平行。
2.長(zhǎng)期觀察血壓的患者，做到“四定”：定時(shí)間、定部位、定體位、定血壓計(jì)。
3.按照要求選擇合適袖帶。
4.若衣袖過(guò)緊或者太多時(shí)，應(yīng)當(dāng)脫掉衣服，以免影響測(cè)量結(jié)果。
呼吸的測(cè)量
（一）目的
1.測(cè)量患者的呼吸頻率。
2.監(jiān)測(cè)呼吸變化。
（二）實(shí)施要點(diǎn)
1.評(píng)估患者：
詢問(wèn)、了解患者的身體狀況及一般情況。
2.操作要點(diǎn)：
（1）觀察患者的胸腹部，一起一伏為一次呼吸，測(cè)量30秒。
（2）危重患者呼吸不易觀察時(shí)，用少許棉絮置于患者鼻孔前，觀察棉花吹動(dòng)情況，計(jì)數(shù)1分鐘。
（三）注意事項(xiàng)
1.呼吸的速率會(huì)受到意識(shí)的影響，測(cè)量時(shí)不必告訴患者。
2.如患者有緊張、劇烈運(yùn)動(dòng)、哭鬧等，需穩(wěn)定后測(cè)量。
3.呼吸不規(guī)律的患者及嬰兒應(yīng)當(dāng)測(cè)量1分鐘。
脈搏的測(cè)量
（一）目的
1.測(cè)量患者的脈搏，判斷有無(wú)異常情況。
2.監(jiān)測(cè)脈搏變化，間接了解心臟的情況。
（二）實(shí)施要點(diǎn)
1.評(píng)估患者：
（1）詢問(wèn)、了解患者的身體狀況。
（2）向患者講解測(cè)量脈搏的目的，取得患者的配合。
2.操作要點(diǎn)：
（1）協(xié)助患者采取舒適的姿勢(shì)，手臂輕松置于床上或者桌面。
（2）以食指、中指、無(wú)名指的指端按壓橈動(dòng)脈，力度適中，以能感覺到脈搏搏動(dòng)為宜。
（3）一般患者可以測(cè)量30秒，脈搏異常的患者，測(cè)量1分鐘，核實(shí)后，報(bào)告醫(yī)師。
3.指導(dǎo)要點(diǎn)：
（1）告知患者測(cè)量脈搏時(shí)的注意事項(xiàng)。
（2）根據(jù)患者實(shí)際情況，可以指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)正確測(cè)量脈搏的方法。
（三）注意事項(xiàng)
1.如患者有緊張、劇烈運(yùn)動(dòng)、哭鬧等情況，需穩(wěn)定后測(cè)量。
2.脈搏短絀的患者，按要求測(cè)量脈搏，即一名護(hù)士測(cè)脈搏，另一名護(hù)士聽心率，同時(shí)測(cè)量1分鐘。
體溫的測(cè)量
（一）目的
1.測(cè)量、記錄患者體溫。
2.監(jiān)測(cè)體溫變化，分析熱型及伴隨癥狀。
（二）實(shí)施要點(diǎn)
1.評(píng)估患者：
（1）詢問(wèn)、了解患者的身體狀況，向患者解釋測(cè)量體溫的目的，取得患者的配合。
（2）評(píng)估患者適宜的測(cè)溫方法。
2.操作要點(diǎn)：
（1）洗手，檢查體溫計(jì)是否完好，將水銀柱甩至35度以下。
（2）根據(jù)患者病情、年齡等因素選擇測(cè)量方法。
（3）測(cè)腋溫時(shí)應(yīng)當(dāng)擦干腋下的汗液，將體溫計(jì)水銀端放于患者腋窩深處并貼緊皮膚，防止脫落。測(cè)量5-10分鐘后取出。
（4）測(cè)口溫時(shí)應(yīng)當(dāng)將水銀端斜放于患者舌下，閉口3分鐘后取出。
（5）測(cè)肛溫時(shí)應(yīng)當(dāng)先在肛表前端涂潤(rùn)滑劑，將肛溫計(jì)的水銀端輕輕插入肛門3-4厘米，3分鐘后取出。用消毒紗布擦拭體溫計(jì)。
（6）讀取體溫?cái)?shù)，消毒體溫計(jì)。
3.指導(dǎo)患者：
（1）告知患者測(cè)口溫前15-30分鐘勿進(jìn)食過(guò)冷、過(guò)熱食物，測(cè)口溫時(shí)閉口用鼻呼吸，勿用牙咬體溫計(jì)。
（2）根據(jù)患者實(shí)際情況，可以指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)正確測(cè)量體溫的方法。
（三）注意事項(xiàng)
1.嬰幼兒、意識(shí)不清或者不合作的患者測(cè)體溫時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)守候在患者身旁。
2.如有影響測(cè)量體溫的因素時(shí)，應(yīng)當(dāng)推遲30分鐘測(cè)量。
3.發(fā)現(xiàn)體溫和病情不符時(shí)，應(yīng)當(dāng)復(fù)測(cè)體溫。
4.極度消瘦的患者不宜測(cè)腋溫。
5.如患者不慎咬破汞溫度計(jì)，應(yīng)當(dāng)立即清除口腔內(nèi)玻璃碎片，再口服蛋清或者牛奶延緩汞的吸收。若病情允許，服富含纖維食物以促進(jìn)汞的排泄。
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